I期压疮
表现:皮肤完整,出现,出现压之不褪色的局限性红斑(通常在骨隆突出等易受压部位)。与周围组织相比该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或降低。
I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别,因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮,需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深,并注意预防其他部位发生压疮。
皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退
若以指压红斑印移开时,红斑印不会消退
II期压疮
表现:表层和部分真皮缺损,表现为完整的或开放、破溃的血清性水疱,也可表现为一个浅表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃疡,有时甚至较干燥。此期压疮因与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤表皮脱落相鉴。如出现局部组织淤血、肿胀,需考虑可能有深部组织损伤。 表皮及真皮部分剥离,尚未穿透真皮层,伤口基地部;呈潮湿粉红状(疼痛、表皮破损、水泡小浅坑)。
III期压疮
表现:全层皮肤组织缺损可见皮下脂肪,但骨骼、肌健或肌肉尚未显露或不可探及,伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。
此期压疮的深度随解刨部位的不同而具有不同的表现,例如:鼻、耳、枕部、足踝等部位因却乏皮下组织,可能表现为缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位,例如臀部,即使是III期压疮,溃疡也可能侵犯了深层组织。
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损,延伸至筋膜层有深坑,基本无痛感
Iv期
表现:全层表皮组织缺损,伴骨骼、肌健或肌肉外露,可以显露或探及外露的骨骼或肌健。伤口床可能会部分覆盖腐肉,常伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度取决于其解刨位置,例如:鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和筋膜、肌健、关节囊,严重时可导致骨髓炎
可疑深部组织损伤期
表现:由于压力和剪切力造成皮下软组织损伤,局部皮肤完整,但褪色的皮肤已出现颜色改变,例如紫色、褐红色,充血水疱或瘀伤,与周围组织比较,这些受损区域可先出现疼痛、硬结松软、潮湿、皮温升高或降低。
此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂,也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期阶段
表现:缺损涉及到组织全层,但溃疡完全被创面的腐肉(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)所覆盖,无法确定其实实际缺损深度,暴露出创面 基地可帮助确定其实际深度和分期。
清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是,踝部足跟稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无法红或波动),相当于机体自然的(或生物的)屏障,不应去除。
压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标,预防是避免压疮发生的主要手段,也是护理工作中的难点,压疮的预防应将经验预防变为科学预防从而降低临床护理工作中压疮的发生率,提高整体质量。
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