重症医学科患者病情复杂、危急、管路多、操作多，而且无陪护，为满足医疗的需要和防止患者出现坠床、撞伤、抓伤、拔管等意外事件的发生，常对小儿、意识障碍、烦躁、自伤或全麻未醒的患者使用约束性措施（大多基层医院使用）。
约束性措施既是一种强制性的护理方法，也是一种保护性的护理行为， 但在约束保护过程中，易对患者造成伤害，引发医疗纠纷和医疗差错事故的发生，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，“举证责任倒置”也使临床工作者们如履薄冰。如何对重症患者进行有效的保护性约束不仅仅是重症安全护理的主要内容，也是基础护理的难题之一。我科自2011年9月至2012年9月共有355名患者使用约束带，其中小儿6例，意识障碍247例、烦躁26例、自伤1例、全麻未醒87例，现对患者使用约束带存在问题进行分析，总结如下：
1.沟通不到位有调查显示，ICU中约有50%的急、危、重症患者发生不良心理反应，同时患者病情的不可预知和高额医疗费用给患者家庭造成严重冲突，家属体验着比患者更为复杂的心理反应[1]。另外，我院收治的患者多数来自农村，患者及家属常常将约束性措施与捆绑、惩罚联系在一起，部分患者和家属对上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束[2]。而重症医学科护士工作强度大，重操作、轻沟通，对于患者和家属的心理需求常常没有及时给予满足和进行有效的沟通，家属的配合协同作用减弱，易引起医疗纠纷.
2.护理措施不到位
2.1护士安全意识不足：无医嘱使用；未签知情同意书；护理记录不完整；翻身后忘记系约束带。
2.2护士知识与能力欠缺：对疾病的评估与判断不足，使用约束带的指征掌握不严格。
2.2.1盲目扩大使用约束的病人及部位：如为意识障碍但无自主活动的病员使用约束带；颅脑损伤的病员，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧Ⅰ级，护士为患者行双上肢约束。
2.2.3未准确评估使用保护性措施的必要性，无辜延长使用期限，甚至患者死亡后未及时解除约束，导致家属不理解。
2.3责任心不强，护理操作不规范
2.3.1约束前未取下患者身上可能会损伤皮肤的物体，如腕带、手镯，导致皮肤受压，甚至形成压疮。
2.3.2约束带松紧不适宜：过松导致患者自行脱开，过紧导致约束部位皮肤受损，甚至血液循环障碍。
2.3.3约束带固定部位不恰当：固定在床档上，随肢体活动而上下移动，导致约束失效；约束带活结置于患者手掌附近，导致患者自行将活结拽开。
2.3.4患者肢体处于不良位：手卡在床档与气垫床之间，导致患者紧张、不安；过度外展易导致肌肉疲劳、神经损伤。
2.3.5约束部位衬垫不当，尤其是患者烦躁时，衬垫移位，常导致病员皮肤擦伤。
2.3.6，不尊重患者隐私，尤其是昏迷病员翻身时，身体暴露部位过多。
2.4基础护理不到位，尤其是语言交流困难的患者，不能满足其生活方面的需求，有时吸氧管或注射泵管甚至一根头发，都可能导致病人发痒难忍。
以上问题均可导致患者身心受到伤害，为减少医患纠纷或医疗差错事故的发生 ，现提出以下护理对策。
1.加强法律法规的学习，提高重症医学科护理人员的自身素质及专业素质，使重症医学科护士具备丰富的理论知识、扎实娴熟的操作技术、敏锐的感知观察能力和广博的人文知识.通过经验总结，加强自身素质，有效提高护士对医患纠纷的防范意识.
2.使用约束前对患者具体情况进行评估，严格掌握使用指征。与家属有效沟通，取得理解和同意， 并签定知情同意书，医生下达医嘱后方可使用。
3.制定合理的流程及制度及应急预案，规范护理操作，使医护人员的工作有据可依。特别是新上岗护士的护理行为更加有引导性。使护理工作中的观察项目更有指向性。
4.加强细节管理，使用保护性约束注意事项：（1）约束前取下患者身上可能会损伤皮肤的物体。（2）约束带衬垫适当，松紧适宜，以能容进两指为宜，约束过程保持肢体功能位，每2～3 h解松一次，观察皮肤有无受压及擦伤，各管道是否通畅、在位。（3）约束带固定在床档下方的轴关节上，打结处远离患者手部。（4）约束过程中定时巡视患者， 提升护士巡视的内在质量，对于语言表达障碍的患者如气管插管的患者可以借助非语言符号如姿势、表情、动作、空间距离来达到沟通的目的[3]，以满足其生活及心理的需求.（5）尊重患者隐私，减少身体暴露部位。（6）加强基础护理，保持床铺平整、干燥。（7）对患者进行动态评估，准确判断使用时限，如病情许可，尽早解除约束，避免长时间约束患者。
5.在护理记录单中客观、真实、及时、准确地记录患者的病情，实施保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位、约束部位的皮肤及肢体循环状况，约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、解除人等。如有纠纷时可作为法律凭据。
6.合理使用镇静剂：对于烦躁、谵妄的高危人群合理使用镇静剂，缓解恐惧、紧张等心理，对降低意外事件的发生有帮助。护士应正确配置镇静剂的剂量，观察患者的反应和疗效，及时将信息反馈给医生，有助于医生及时调整药物剂量，防止药物副作用的发生。
