2015 年1 月 护 理 学 报 January，2015
第 22 卷 第 2 期 Journal of Nursing（China） Vol.22 No.2
1例骨盆骨折患者随访 2 年的连续性护理个案管理
夏振兰 1，姚璇娟 2，刘雪琴 2
（1.广州医科大学附属第三医院 ，广东 广州 510150；2.南方医科大学珠江医院 ，广东 广州 510285）
[摘 要] 总结 1 例骨盆骨折患者连续性个案管理的全过程 。 责任护士从接管患者后，运用奥马哈系统的评估、措施与评价系统，采取精细化护理措施。 住院期间解决了患者的呼吸、排便、泌尿系统、皮肤、睡眠、环境等共 10 个护理问题，帮助患者从卧床不能活动，至站立行走，最后出院回家。 出院后持续跟进随访长达 2年余，共解决了患者的神经—骨骼—肌肉、营养、自我照顾、社交等共5个护理问题，患者最终重返社会。
[关键词] 骨盆折；随访；连续性护理；个案管理
[中图分类号]R683.3 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn10089969.2015.02.03
骨盆环是一个骨性环，由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，前有耻骨联合，后有骶髂关节。骨盆骨折是一种严重的多发伤，常见低血压和休克等多种并发症[ 1 ]。 2011年本科室收治1例外伤导致骨盆折的患者。笔者自作为该患者的责任护士后，密切观察病情，运用标准化护理语言（奥马哈系统）连续对患者术的康复过程实施干预，经住院期间2个月的精细化护理，先后共解决了患者在不同康复阶段的护理问题，并持续进长达2年余，现将该个案管理的具体过程分享如下。
1病例介绍
患者，男，28岁，因“车祸致全身多发伤3 d，无尿2 d”而入院。经抗休克及对症治疗后，5月28日收治本院ICU治疗。生命体征平稳后，转入骨科。患者先后历了4次手术，分别于2011年6月2日行骨盆骨折内固定术； 2011年6月28日行耻骨联合骨折内固定术；于2011年7月5日行骨盆外固定架取出术及负压封闭引流术；于2011年9月28日行骨盆内耻骨联合固定取出术。患者家庭条件较优越，受伤前为个体户，育有一子（2岁）。家庭和睦，家属积极配合度高。患者在住院期间行骨盆骨折常规治疗与护理。自2011年8月10日笔者开始实施整体化个案管理，解决了一系列的护理问题，经历了患者从术后卧床康复，到开始扶拐下地行走（10月16日），出院回家（10月20日），直至回归社会，进行正常人的生活。
2护理
2.1 评估理论依据在对该患者进行个案管理过程中，笔者采用奥马哈评估系统对患者从生理领域、心理领域、环境领域及健康相关行为领域共4个方面进行完整的评估。奥马哈系统是美国护士协会认可的12种护理标准化语言之一，是一种简化了的护理程序运作系统[2]，其主要内容包括问题评估系统、干预系统和评价系统
。奥马哈问题评估系统是根据患者存在的症状和体征提出护理问题，通过干预系统给护士制定护理措施提供了指引。对于评估的护理问题，分为现存问题、潜在问题和健康促进问题。
2.2 护理过程 在 对 该 患 者 进 行 全 程 跟 踪 过 程中，共经历了5个时间段,分别为住院期间,出院后3个月，出院后6个月，出院后1年，出院后2年。
2.2.1住院期间 自接管患者后，对该患者当天采取全面的护理评估，制定针对性的护理措施，并在干预后定时评价成效。在住院期间解决了患者的呼吸、排便、泌尿系统、皮肤、睡眠、环境等共10个护理问题，具体过程详见表1。
2.2.2出院后定期随访 患者在出院后，定期与责任护士保持联系，跟进其康复程度。在2年随访里，共解决了患者的神经-骨骼-肌肉、营养、自我照顾、社交、自我形象、社会角色等方面的问题。具体过程详见表2。
[收稿日期] 2014-06-09[作者简介]夏振兰（1987-），女，广东广州人，硕士研究生，护师。
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