（广州市人民医院 神经内科，广东 广州 523001）
陈仁英 林显仙 郭亚茹 袁丽娟 李玲
[摘要] 目的 探讨护理干预对急性脑脑卒中患者预防深静脉血栓形成的影响。方法 对158例急性脑卒中患者采取饮食干预、肢体活动、穿压力袜、体位护理、心理护理等一系列预见性护理措施预防深静脉血栓形成。结果 深静脉血栓形成发生率为0.6%，较文献报道的0.74%~1.37%低。结论 根据脑卒中患者易发生深静脉血栓的高危因素采取相应的护理，可明显降低深静脉血栓的发生率。
[关健词]
脑卒中后由于运动功能障碍和长期卧床等原因使血液循环缓慢，易导致深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis DVT），缺血性卒中和出血性卒中DVT发生率分别为0.74%与1.37%[1]，而50%~60%DVT患者会出现肺血栓栓塞症 [2]，肺血栓所导致的死亡占卒中患者急性期死亡原因25%[3]，因此脑卒中患者特别是在急性期预防DVT的发生必须引起高度重视。我院神经内科从2010年9月起对急性脑卒中患者行一系列预见性护理干预深静脉血栓形成，效果显著，现报告如下：1 资料与方法
2010年9月至2011年5月入住我院神经内科的急性脑卒中患者210例，脑卒中诊断符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准[4]。入选标准:1)确诊为急性脑卒中患者,首次发病；2)需要卧床；3)有肢体功能障碍，单侧或双侧肢体肌力3级或3级以下；4）同意参与本研究。排除标准：1）不配合，拒绝参加本研究及由于各种原因中途退出者；2）有血栓病史；3）多次卒中史；4）短暂性脑缺血等。符合以上标准共158例：男：87例；女：69例年龄：38~92岁，平均（73.1±7.8）岁；缺血性脑卒中104例,出血性脑卒中45例，蛛网膜下腔出血9例。入选患者均为一侧肢体瘫痪，偏瘫侧肢体肌力0~3级。
每日测量患者足踝和小腿围周径(距足跟部10cm和 30cm处)，评估患者有无肿胀感、疼痛感，以及观察皮肤温度和颜色，同时观察患者有无胸痛、呼吸困难、血痰和低氧血症等典型肺栓塞症状。入院后3~10天行下肢彩超检查高度可疑DVT患者，一周后复查，3周后观察DVT发生率。
1．3 结果
158例急性脑卒中患者在住院观察期内，5例患者小腿和足踝周径增加，肢体有肿胀，经抬高下肢后逐好转，8例瘫痪肢体肿胀，轻微疼痛3例，皮肤温度与颜色正常，有1例患者经彩色多普勒检查确诊为DVT，发生率为0.6%，无患者出现典型肺栓塞症状。
2 预见性护理干预措施
2．1 保证入量及食物选择： 1）吞咽功能筛查： 对所有神志清的脑卒中患者行吞咽功能筛查--洼田饮水测试，根据筛查结果制订进食及饮水计划： 1级-进食普食；2级-进食软食，注意进食体位； 3级须再行糊餐测试，通过者可进食糊餐，将流质改为特别粘稠状；糊餐测试失败者、洼田饮水测试4级或5级及神志不清者须通过留置胃管保证热量（至少1500Kcal）及水分(至少1500ml)的摄入。2）饮食指导：除常规进食低脂高纤维素易消化食物，还要避免食用富含维生素K的食物，如木瓜、波菜、黄豆油等，并将相关资料以书面形式交给患者或照顾者，关注遵从性。3）排便护理：关注排便顺畅情况，指导患者每日腹部环形按摩，养成定时排便习惯，避免腹压增加，3天无排便或排便不顺畅者行直肠指检，及时清除积便，行直肠指力按压后给予开塞露20ml~40 ml纳肛，必要时用10号小吸痰管行小剂量保留灌肠，尽可能避免口服通便药。4）对行介入治疗患者行水化疗法[5]：24小时饮水量为2000mL,治疗后前3小时500mL/h,余500mL 21小时内喝完，以促进造影剂排泄，减轻造影剂对血管壁刺激。
2．2 肢体活动 是预防DVT最简单而有效的手段，编排了预防DVT保健操：第一节- 踝关节“环转”运动：背屈、趾屈、内翻、外翻、旋内、旋外，每个方向4个8拍；第二节：腓肠肌按摩：操作者一手将患者下肢抬高，另一只手有节律至下而上挤压，挤压1S与放松1S交替进行，持续3~5分钟；第三节：髋、膝关节活动-屈膝屈髋、髋关节旋内、旋外等，每个方向4个8拍，根据患者耐受程度制订活动计划，尽量达到各关节的最大活动度。指导患者尽可能主动运动，特别是主动旋转运动对股静脉血流促进作用最强，预防作用最好[6] 。
2．3避免血管内膜损伤 避免在下肢进行静脉输液及行深静脉置管术，在床头卡显著位置标识“双下肢勿穿刺”。常规留置浅静针，避免反复穿刺及传统钢针对血管的刺激，穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，以减轻对局部或远端组织与血管的损害
2．4 物理预防1）循序减压弹力袜[7]：入组患者入院后即使用，在距足跟部10cm和 30cm处测量踝和腓肠肌的周径值，选择合适的压力、大小且易穿脱的压力袜[8]，每天至少穿8小时；2）良肢位摆放：取患侧或健侧卧位，尽量避免平卧位。与主管医生沟通，在患者病情允许及可耐受前提下，减少白天卧床时间。
2．5教会患者及家属“四个一”的目的、方法、时间及注意事项：第一次坐起、第一次站起、第一次蹲下、第一次入厕排便[9-11]。患者第一次体位改变须经护士评估后批准方可执行，且须在护士指导下进行，密切观察患者呼吸情况，有无头晕、头痛、胸痛等不适。
2．6关注患者心理状态：对患者的进步给予积极赞扬，讲解成功个案， 鼓励树立战胜疾病信心。如情绪不稳定者，予药物协助控制情绪，观察用药后效果及副作用。
3 讨论
DVT形成的三大因素是血流瘀滞、血管内膜损伤和高凝状态，单一因素难致病往往是多因素并存。脑卒中患者发生DVT高危因素包括：1）不可改变因素：a、随着年龄增长，发病率明显升高；b、患肢左侧发病较右侧多见，这可能与解剖学有关：左髂静脉受腹主动脉分叉及左髂动脉及腹股沟韧带压迫；2）可改变因素：a、动脉粥样硬化、 血管痉挛、血管变细导致血流缓慢；b、肢体活动障碍、肌张力低下、肌肉松弛导致静脉回流不畅；c、肥胖：腹部膨隆 腹压增高导致腹腔静脉回流受阻；d、应用脱水剂、止血药使血液浓缩，黏滞度增高，易形成血栓；e、急性卒中后机体处于应急状态释放大量凝血酶原，使血液凝固性增高；f、血小板聚集功能增强，血黏度增高；g、脑卒中后吞咽障碍发生率22% ～78%，禁食或进食受限，导致血容量不足等等。
目前临床上预防DVT主要采用药物和机械性预防措施，由于抗凝药物易造成出血，且出血性卒中患者禁用。机械性预防措施就越来越受人们推崇，但大部分机械性预防措施需借助相应仪器（如肢体气压泵等），对于基层医院执行起来有一定困难。而我科护理团队针对脑卒中患者易发生DVT的高危因素，采取一系列预见性护理，无须借助仪器，不增加患者痛苦与住院费用，使DVT发生率明显下降，提高护理质量与护理内涵，值得推广。
参考方献
[1] Skaf E, Stein PD,Beemath A,et al. Venous thrombolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke[J].Am J cardio;,2005,96(12):1731-1733.
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[3]张啸飞，程显声，何建国，等.心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤病下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率的临床流行病学调查.中国慢性病预防与控制，2001，9：206-208.
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[7]黄新天，陆民，蒋米尔等.弹性压迫预防下肢深静脉血栓形成的评价[J].中国现代普通外科进展,2000,2(3):18-19.
[8]williams AM,Davies PR,SweetnamDIS,et al.Knee-length versus thigh-length graduated stockings in the prevention of deep vein thrombosis[J].Br J Surg,1996,83:1553.
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[11]王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J].中华骨科杂志,2005,10(25):418-419.
